2028年9月19日，凌晨五点十七分。
海城中心医院心外科监护室，空气里弥漫着生命监测仪器发出的规律电辅音——心电监护的“滴滴”声、呼吸机的周期性送气声、输液泵完成一次推注后的轻微“咔嗒”声。这些声音在深夜的寂静中显得格外清淅，像某种属于现代医学的、冰冷的呼吸节律。
江屿站在22床床边，手里的电筒光束在患者颈静脉处缓慢移动。光斑下，颈静脉的搏动幅度明显增强，像皮下一根过度充盈的渠道，随着每一次心跳而扩张、收缩。这是中心静脉压增高的体征，意味着右心功能可能出现了问题。
患者王志刚——昨天主动脉夹层手术的那位——术后已经十四个小时。手术本身成功，夹层破口被完美封堵，真腔血流恢复。但医学从来不是简单的“修好就完事”，术后管理往往比手术本身更考验医生的功力。
江屿的目光移向监护仪屏幕。数据在幽蓝的背光上跳动：
中心静脉压：18 h?o（正常6-12）
几个关键指标都在警示在线。江屿的眉头微微蹙起。他伸手调整了微量泵的参数，将多巴胺的输注速率从3μg/kg/提高到5μg/kg/。药物通过深静脉导管进入患者的循环系统，大约两分钟后，血压开始缓慢回升：102/60，105/62……
江屿关闭电筒，在昏暗中闭上眼睛。他试图调用心像能力，想“看到”患者此刻的心脏状态：右心室是否因为容量负荷过重而扩张？室间隔是否被推向左心室方向？左心室的充盈是否受到影响？
但大脑深处只传来一阵钝痛，象有人在颅骨内用棉絮包裹的锤子缓慢敲击。视觉里没有出现三维模型，只有一片黑暗，以及黑暗边缘闪铄的、不规则的彩色光斑。
系统依然处于“冷却”状态。或者说，过度使用后的自我保护性关闭。
江屿睁开眼睛，瞳孔在监护仪的微光中收缩。他必须用最传统的方式来判断病情了——基于体征、数据、和三十年的临床经验。
“江医生？”
值班护士小张走过来，手里拿着刚打印出来的血气分析报告。纸页在荧光灯下泛着冷白的光。
“血气结果出来了。”。”
江屿接过报告，指尖感受着打印纸特有的粗糙质感。。患者正处于休克早期，而且很可能是心源性休克。
“尿量怎么样？”江屿问。
“过去两小时只有30毫升。”小张说，“已经给了呋塞米20毫克静脉推注，但效果不明显。”
少尿、低血压、高乳酸、酸中毒……这些征状串联起来，指向一个令人担忧的诊断：主动脉夹层术后并发症之一——急性肾损伤合并心功能不全。
江屿走到病床另一侧，掀开被子一角。患者的双下肢有明显的水肿，按压胫骨前区会留下深深的凹陷，像湿泥土被手指按压后的痕迹。这是液体潴留的体征，意味着肾脏排水功能下降，同时心脏泵血功能不足以将血液有效输送到全身。
“把超声推过来。”江屿说，“我要做床旁心脏超声。”
小张愣了一下：“现在？超声科值班医生要七点半才……”
“我来做。”江屿说，“去推机器。”
作为心外科医生，掌握基础的超声技能是必备的。江屿在前世就精通各种超声技术，这一世虽然设备简陋，但基本原理不变。
五分钟后，便携式超声机被推到床边。江屿涂抹耦合剂，将探头放在患者胸骨旁左缘第四肋间。灰阶图象在屏幕上显现：心脏的四个腔室在实时跳动，像某种神秘的水生生物在收缩舒张。
江屿调整探头的角度和深度。图象逐渐清淅：
右心室明显扩大，室壁运动减弱。左心室大小正常，但室间隔在收缩期向左心室方向膨出——这是右心室压力负荷过重导致的现象，医学上称为“室间隔矛盾运动”。更关键的是，下腔静脉内径增宽，呼吸变异度消失，这证实了中心静脉压确实很高。
“右心衰竭。”江屿轻声说，“夹层手术后常见的并发症。肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，导致功能不全。”
他继续扫描。当探头移到心尖位置时，发现了一个新的问题：心包腔内有一圈无回声的暗区，宽度大约8毫米。
心包积液。虽然量不算大，但对于刚做完血管手术的患者来说，任何心包积液都需要警剔——可能是出血，可能是炎症渗出，也可能是更麻烦的情况。
“准备心包穿刺包。”江屿说。
小张瞪大了眼睛：“现在穿刺？就我们两个人？”
“积液量虽然不多，但患者已经出现心包填塞的早期体征——颈静脉怒张、低血压、心动过速。”江屿的语气平静但不容置疑，“如果等到白天，积液量可能增加到需要紧急开胸的程度。现在穿刺，风险可控。”
他从器械柜里取出一次性心包穿刺包，拆开无菌包装。物品在托盘里整齐排列：穿刺针、导丝、扩张管、引流管、三通阀……每一个都闪着冷冽的金属光泽。
“可是江医生，”小张声音发颤，“心包穿刺是高风险操作，万一刺到心脏……”
“所以我需要你做我的眼睛。”江屿已经戴好无菌手套，开始消毒皮肤，“超声引导下穿刺，你负责稳住探头，告诉我针尖的位置。”
小张深吸一口气，也戴上手套。这个年轻的护士知道，此刻没有退路。
江屿在超声图象上选择穿刺点：剑突下入路。这是最安全的选择，可以避开重要的血管和脏器。他局麻后，拿起穿刺针。
针尖刺破皮肤，进入皮下组织。在超声屏幕上，针体呈现为一条明亮的线状回声，象一支银色的箭，缓慢而坚定地向心脏方向前进。
“方向正确。”小张盯着屏幕，“距离心包腔还有……3厘米，2厘米，1厘米……”
江屿能感觉到针尖穿过不同组织的阻力变化：皮下脂肪的柔软，腹直肌前鞘的坚韧，穿过腹直肌后的空松感，最后是膈肌的致密。
“到了！”小张轻呼。
屏幕上，针尖已经进入心包腔的无回声区。几乎在同时，暗红色的液体从针尾缓缓流出——不是鲜红色（那可能是心脏损伤），也不是清亮液体（那是漏出液），而是暗红、粘稠、像放置过久的葡萄酒。
这是陈旧性积血。主动脉夹层术后，可能有少量血液渗入心包腔，慢慢积聚。
江屿接上注射器，抽出20毫升积血送化验。然后沿着导丝置入引流管，连接引流袋。暗红色的液体开始一滴滴流入袋中。
“引流管位置良好。”江屿再次用超声确认，“固定好，保持引流通畅。”
做完这一切，他看了眼监护仪。几乎在引流开始的瞬间，数据就开始变化：
中心静脉压从18降到16，15……血压从102/60升到108/64，112/68……心率从118降到114，110……
虽然变化幅度不大，但趋势是好的。心包积液解除对心脏的压迫，右心室功能得到一定改善。
江屿长长舒了一口气。这时他才感觉到，后背的手术衣已经被冷汗湿透，紧贴在皮肤上，带来冰凉的不适感。额头也有细密的汗珠，顺着太阳穴滑下。
“江医生，你脸色很差。”小张递过来一张纸巾，“去休息一下吧，我来看着。”
江屿擦了擦汗，摇头：“等交班吧。患者情况还不稳定，需要密切观察。”
他搬了把椅子坐在床边，目光在监护仪和患者之间来回移动。每一个数据的波动，每一次呼吸的变化，都可能预示着病情的转折。
窗外的天色开始泛白。深蓝色的夜幕边缘被染上一抹鱼肚白，然后那白色逐渐扩散，将黑暗推向西方。城市的轮廓在晨光中显现：高楼的剪影，街道的路灯，远处江面上货轮的航行灯。
新的一天开始了。但对江屿来说，这不过是又一个需要战斗的日子。
上午七点五十分，医生办公室。
交班前的紧张气氛象一层透明的薄膜，笼罩在房间里。所有人都到得比平时早，但没有人交谈。大家各自整理着病历，敲打着键盘，或者盯着墙壁上的某个点出神。只有键盘敲击声、纸张翻动声、还有饮水机加热时低沉的嗡鸣。
江屿坐在自己的位置上，面前摊开三份需要重写的手术记录。陈建国要求他“详细补充技术细节”，这意味着要把每个步骤、每个决策的依据、甚至每个缝针的角度都写清楚——这本该是教程医院要求教授级医生做的，用来培养年轻医生。现在用来叼难一个主治医师。
他拿起笔，开始写第一份：
“患者王志刚，男，52岁，因‘突发胸痛14小时’入院。。考虑到患者经济状况及转运风险，决定行急诊主动脉覆膜支架植入术……”
写到技术细节时，江屿停顿了。
他要写多少？写得太详细，会暴露他远超年龄的经验水平；写得太简略，会被指责“敷衍了事”。这个度很难把握。
最终，他选择了一个折中方案：按照教科书的标准流程来写，但在关键步骤上添加一些“个人经验总结”。比如：
“在选择支架直径时，参考了术前cta测量的主动脉真腔直径（26），但考虑到夹层导致的血管壁脆弱，实际选择了直径28的支架，以提供足够的径向支撑力。这是基于既往临床经验，过大直径可能导致内膜进一步损伤，过小则可能内漏。”
这段话既展示了专业思考，又没有暴露太多异常经验。
刚写完第一份，陈建国走进了办公室。
他今天看起来格外精神，头发梳理得一丝不苟，白大褂笔挺得没有一丝褶皱。身后跟着陈静，她手里拿着一个崭新的ipad，屏幕上显示着什么图表。
“人都到齐了？”陈建国在主位坐下，目光扫过全场，“开始交班吧。”
夜班医生汇报了夜间情况，重点提到了22床的心包穿刺。陈建国听着，手指在桌面上轻轻敲击。
“心包穿刺。”等夜班医生说完，陈建国缓缓开口，“谁做的？”
“我。”江屿说。
“有超声科医生在场吗？”
“没有。是我自己做的超声引导。”
“有请示上级医生吗？”
“当时是凌晨五点，我认为情况紧急，需要立即处理。”
陈建国点点头，但那点头里没有任何赞许的意思，更象是一种确认：“江医生，你的技术水平确实很高。但医疗行为不仅要考虑技术，还要考虑规范和流程。心包穿刺属于高风险操作，按规定需要至少两名医生在场，其中一人必须是主治医师以上级别。”
“当时只有我和值班护士。”江屿说，“如果等到其他医生到场，患者可能已经发生心包填塞。”
“可能。”陈建国重复这个词，“医学是科学，不能靠‘可能’来做决策。如果我们每个医生都按自己的‘可能’行事，医疗质量如何保证？”
这话听起来很有道理，但江屿知道其中的陷阱：把紧急情况下的临床决策，扭曲成对规则的漠视。
“我接受批评。”江屿说，“但当时的情况，我认为我的选择是正确的。”
“你认为。”陈建国笑了，那笑容很冷，“江医生，医学不是‘你认为’，而是证据、指南、共识。好了，这件事到此为止。但下不为例。”
轻描淡写的一句话，却埋下了伏笔：下次再有类似情况，就可以用“屡教不改”来处分。
交班继续进行。。有人分析过原因吗？”
房间里安静下来。所有人都知道，上个月江屿做了三台主动脉手术，包括那台着名的“双筒枪”技术。并发症率上升，显然是暗指他的技术有问题。
“我认为需要全面分析。”江屿开口，“并发症率受多种因素影响：病例复杂程度、患者基础状况、术后管理等等。单纯看百分比不够全面。”
“那你觉得应该怎么看？”陈建国问。
“应该做病例分析。”江屿说，“把每个并发症病例拿出来，从术前评估到术后管理的每一个环节，找出可以改进的地方。而不是简单地归咎于某个医生或某种术式。”
“有道理。”陈建国点头，“那这件事就交给你。一周之内，完成上个月所有并发症病例的分析报告，提出改进方案。”
又是一个耗费时间的任务。而且，分析自己的病例，等于自己审查自己。
江屿没有推脱：“好的。”
他知道，拒绝只会让处境更糟。接受，然后查找转机。
交班结束后，陈建国没有马上离开。他走到江屿桌前，看着那三份正在重写的手术记录。
“江医生，写病历要用心。”他说，“这些记录将来可能成为法律证据，也可能成为教程资料。每一个字都要慎重。”
“我明白。”江屿说。
陈建国顿了顿，压低声音：“另外，有件事通知你。院里决定，从下周开始，暂停你三个月的手术权限。你需要集中精力，完成病历整改和并发症分析工作。”
这话象一记重锤，砸在江屿胸口。
暂停手术权限，对一个外科医生来说，几乎是职业死刑。三个月不能上手术台，手感和技术会生疏，在科室的地位会一落千丈，更重要的是——那些等着他手术的患者怎么办？
“理由是什么？”江屿的声音依然平静，但手指在桌下握紧了。
“工作需要。”陈建国说，“你最近承担了太多额外任务，院里担心你精力分散，影响手术质量。这是保护你，也是保护患者。”
冠冕堂皇的理由。但真实意图很明显：切断他与患者的直接联系，让他失去临床阵地。
“哪些患者会受影响？”江屿问。
“会由其他医生接手。”陈建国说，“陈静医生最近进步很快，可以分担一部分手术。李主任也从省里回来了，会亲自抓重点病例。”
江屿看着陈建国，看着那双眼睛里毫不掩饰的得意。他知道，这场斗争已经进入白热化阶段。对方不再遮掩，开始动用行政权力进行赤裸裸的打击。
“我知道了。”江屿说。
没有争辩，没有抗议。因为现在说什么都没用。
陈建国离开后，办公室里响起压抑的议论声。有同情的目光，有幸灾乐祸的眼神，也有漠不关心的回避。在这个体系里，站队往往比是非更重要。
林晓走过来，把一杯热水放在江屿桌上。
“太过分了。”她低声说，“暂停手术权限，这简直是……”
“意料之中。”江屿打断她，“陈主任需要巩固权力，我是最大的障碍。”
“那你就这么接受了？”
“暂时接受。”江屿喝了口水，水温恰到好处，“等待时机。”
“时机？什么时机？”
江屿没有回答。他看向窗外，晨光已经洒满院子，梧桐树的叶子在微风中轻轻摇曳。
时机可能很快会来。因为他知道，沉星河今天就会到海城。