周五，清晨七点二十分。
心脏外科病房走廊里已经响起了医护交接班的低语声，消毒水的气味混合着晨间阳光的暖意，构成医院特有的气味图谱。江屿和江时安并肩从医生办公室走出来，两人都穿着海城医院的深蓝色手术服，外面套着白大褂，唯一的区别是胸前名牌——江屿的名牌是标准印刷体，而江时安的名牌是临时手写的“江医生（进修）”。
“今天我们组有四个术后患者需要重点看，两个计划手术术前谈话，还有三个新入院的。”江屿一边走一边快速翻阅手中的查房记录本，“先看术后患者，按危险程度排序：22床终末期心衰患者昨晚出现阵发性室速，用了胺碘酮；31床搭桥术后第三天，引流量偏多；15床瓣膜成形术后第二天，情况稳定；7床……”
“等一下。”江时安突然停下脚步，“你刚才说终末期心衰患者，是那个等待心脏移植的？”
“对，赵建国，58岁，扩张型心肌病，ef值（射血分数）只有18，已经卧床三个月。”江屿的表情凝重起来，“他在移植等待名单上排第37位，但o型血，供体稀缺，可能需要等半年以上。”
“现在用的什么支持治疔？”
“静脉用米力农和去甲肾上腺素维持血压，crrt（持续性肾脏替代治疔）维持液体平衡，昨天加装了主动脉内球囊反搏（iabp）。”江屿推开病房门，“但iabp对心肌的辅助效果有限，我们考虑升级到体外膜肺氧合（eo），只是……”
“只是什么？”
“只是患者家属已经花光了所有积蓄，eo每天的费用接近两万，他们撑不了几天。”江屿的声音低下去，“而且就算上了eo，也只是延长等待时间，不能保证等到供体。”
病房里，22床的患者赵建国躺在病床上，身上连接着心电监护、iabp泵、输液泵、crrt机等七八台设备。他面色灰暗，呼吸浅促，听到开门声勉强睁开眼，看到江屿时，眼睛里闪过一丝微弱的希望。
“江医生……早……”声音细若游丝。
“赵叔，感觉怎么样？”看监护仪：心率112次/分，窦性心律伴频发室性早搏，血压92/58hg（在iabp辅助下），血氧饱和度91。然后他俯身听诊，双肺底可闻及湿罗音，心脏听诊心音遥远，可闻及奔马律。
“还……还好……”赵建国艰难地吐出两个字，接着是一阵剧烈的咳嗽。
江屿轻轻拍着他的背，等咳嗽平息，对身边的住院医师说：“昨晚血气怎么样？”。”住院医快速汇报，“尿量只有300l，crrt超滤量1500l。”
酸中毒加重，二氧化碳潴留，组织灌注不足——这是终末期心衰的典型表现。。。”江屿做出决策，然后转向患者，“赵叔，我们需要和您还有家属再谈一次，关于下一步的治疔选择。”
离开病房后，江时安问：“你打算怎么谈？”
“实话实说。”江屿走向医生谈话室，“告诉他eo可以延长生命，但费用高昂且不能保证等到供体；告诉他继续目前治疔，可能撑不过一周；告诉他我们还有第三种选择——姑息治疔，减轻痛苦，有尊严地走完最后的路。”
谈话室里，赵建国的妻子和儿子已经等在里边。妻子是个瘦小的农村妇女，眼睛红肿，手里捏着一张已经揉皱的缴费单。儿子二十五六岁，穿着工装，手上还有油污，显然是连夜从工厂赶来的。
“江医生……”妻子站起来，声音颤斗，“老赵他……还有救吗？”
江屿请他们坐下，自己和江时安也坐下，保持平视。“赵婶，小赵，我直接说吧。赵叔的情况很不好，心脏功能已经到了极限，目前的治疔只能勉强维持。”
他调出超声图象，指着屏幕上那颗几乎不动的心脏：“正常心脏的射血分数应该在55以上，赵叔的只有18。这意味着心脏每跳一次，只能泵出正常三分之一的血量。全身的器官——肺、肾、肝、脑——都得不到足够的血液供应。”
儿子的手紧紧握成拳：“那……那怎么办？”
“有三个选择。”江屿竖起三根手指，“第一，升级到eo，就是更高级的人工心肺机，可以完全替代心脏和肺的功能，争取更多等待移植的时间。但费用很高，每天两万左右，而且即使上了，也不能保证等到供体。”
“第二，维持目前的治疔，但以现在的趋势，可能撑不过一周。”
“第三……”江屿停顿了一下，“考虑转向姑息治疔，主要目标是减轻痛苦，提高最后阶段的生活质量，而不是延长生命。”
妻子捂住嘴，眼泪无声地流下来。儿子咬着牙：“移植……还要等多久？”
“o型血供体稀缺，赵叔在名单上排第37位。根据过去一年的数据，平均等待时间是9个月。”江屿没有隐瞒，“而且即使等到，移植手术本身也有20的死亡率，术后需要终身服用抗排斥药，每月费用大约五千。”
房间里一片死寂。只有中央空调送风的微弱声响。窗外的阳光斜斜照进来，在地面上投出窗格的影子，那些影子随着时间缓慢移动，像生命流逝的刻度。
“江医生……”妻子终于开口，声音嘶哑，“我们……我们没钱了。为了治病，房子卖了，儿子订婚的钱也用了，亲戚借遍了。昨天医院通知欠费两万，我……我实在拿不出来了。”
她掏出一把零钱，最大面额是五十元，还有一些十元五元，皱皱巴巴地摊在桌上：“这是我这几天捡瓶子攒的，还不够一天药钱……”
这个场景让江时安动容。作为顶级专家，他接触的都是有商业保险或自费能力的患者，很少直面这种赤裸裸的贫困。在时安医疗中心，费用从来不是问题——患者要么负担得起，要么有慈善基金复盖。但在这里，费用是生死之间的门坎。
江屿轻轻按住她的手：“赵婶，钱的事我们再想办法。‘生命接力基金’可以申请紧急救助，医院也有减免政策。但我们现在需要决定的是——继续战斗，还是……接受现实？”
这个问题太沉重。妻子看向儿子，儿子低头沉默。过了很久，儿子抬起头，眼睛通红：“江医生，如果……如果我爸选择第三条路，他会痛苦吗？”
“我们会用一切方法减轻痛苦。”江屿认真地说，“镇痛药控制疼痛，镇静药缓解焦虑，保持意识清醒但舒适。他可以和家人说话，可以吃想吃的东西，可以在阳光好的时候坐轮椅出去看看——当然，是在身体状况允许的情况下。”
“那……那还能活多久？”
“不确定。可能几天，可能一两周。但重点是活着的质量，而不是长度。”
儿子转头看向母亲，母亲颤斗着点头。然后他深吸一口气：“江医生，我们选……第三条路。让我爸……少受点罪。”
这个决定需要巨大的勇气。在中国传统文化里，放弃积极治疔常被视为“不孝”，但真正的孝道，也许是在适当的时候学会放手，让亲人免受无谓的痛苦。
江屿点头：“好，我尊重你们的选择。今天开始调整治疔方案，以舒适为目标。同时，我会申请基金支持，复盖后续费用。”
离开谈话室时，江时安一直沉默。直到回到医生办公室，他才开口：“你经常需要做这样的谈话吗？”
“几乎每周都有。”江屿给自己倒了杯水，“医学不是万能的，医生必须学会面对无能为力的时刻。重要的是，如何在无能为力时，依然给予患者和家属支持和尊严。”
“但在顶尖医院，我们很少谈‘姑息治疔’。”江时安靠在桌边，“我们总是想尽办法，用最新技术，争取哪怕多一天、多一小时。”
“那是因为你们很少看到患者背后整个家庭的崩溃。”江屿看着他，“为了延长一个月的生命，可能毁掉一个家庭几十年的积蓄，让子女背上沉重债务，让配偶馀生生活在贫困中。这是医学的胜利，还是医学的傲慢？”
这个问题象一根针，刺进江时安心底最深处。他想起了自己做过的一例心脏移植——患者术后活了三年，但家庭破产，妻子离婚，孩子辍学。当时他认为这是“必要的代价”，但现在他开始怀疑：代价真的必要吗？有没有更好的平衡点？
“所以你的‘适度治疔’，也包括适时放手？”江时安问。
“对。”江屿点头，“医学的目标不是不惜一切代价延长生命，是在生命质量和长度之间查找最佳平衡。当延长生命带来的痛苦超过收益时，放手不是失败，是另一种形式的治愈——治愈无谓的折磨，治愈无望的挣扎，治愈整个家庭的崩溃。”
这番话对江时安的冲击很大。四十五年来，他信奉的是“生命至上”，但现在他开始理解：生命至上不等于“不惜一切代价延续生命体征”，而是“尊重生命的整体价值”。
窗外，医院的广播响起，开始播放晨间音乐——是轻柔的钢琴曲。这个细节很人性化，但江时安第一次注意到：在时安医疗中心，没有音乐，只有仪器的声音。
也许，医学真的可以更温柔一些。