海城中心医院，第一手术室，上午九点二十分。
无影灯下，一颗幼小的心脏正在跳动。手术台上是个六岁的男孩，先天性室间隔缺损合并肺动脉高压，体重只有16公斤——远远低于同龄儿童的平均值。这类患儿因长期缺氧，往往发育迟缓，嘴唇和甲床呈现紫绀特有的蓝紫色，医学上称为“杵状指”。
江屿站在主刀位，但今天他的角色是指导者。站在他对面的，是云山县人民医院的李建国主任——三天前那个新生儿的救治者。这是“基层心外科能力提升计划”的第一期培训班，李主任是第一批学员。
“李主任，先说说你的术前评估。”江屿的声音通过口罩传出，平稳而清淅。
李建国深吸一口气，虽然从事急诊工作二十年，但心外科手术是他从未涉足的领域。。诊断：膜周部室间隔缺损，直径约12毫米，伴中重度肺动脉高压。。”
“很好。”江屿点头，“继续。手术指征？”
“室缺直径大于主动脉瓣环直径的三分之二，qp/qs大于2:1，且已出现肺动脉高压，有发生艾森曼格综合征的风险，必须手术治疔。”
“手术时机？”
“传统观点认为，一旦确诊应尽早手术，最佳年龄是3-6个月。但这个患儿来自偏远山区，确诊晚，已经错过了最佳时机。不过，心导管检查显示肺血管阻力虽然升高，但血管扩张试验阳性——给予纯氧和一氧化氮后，肺血管阻力下降30，说明高压还是可逆的。所以现在手术仍然有意义。”
江屿眼中闪过一丝赞许。一个县级医院的急诊科主任，能在三天内掌握这些专业知识，说明他下了苦功。
“那么，手术方案？”
“经胸骨正中切口，体外循环下室间隔缺损修补术。考虑到患儿肺动脉高压，体外循环期间需要深度低温（28c），降低代谢率，保护重要脏器。修补材料……”李建国顿了顿，“可以选择涤纶补片或自体心包片。”
“选择哪一种？为什么？”
李建国思考了几秒：“涤纶补片组织兼容性好，强度高，但毕竟是异物。自体心包片无排异反应，远期并发症少，但需要额外取心包，延长手术时间。对于这个已经耐受手术打击能力较差的患儿，我选涤纶补片——缩短手术时间就是降低风险。”
江屿微微摇头：“思路正确，但忽略了一个关键因素。”
他走到手术台旁，拿起超声探头，放在患儿胸前。屏幕上，室缺的位置清淅可见——在室间隔的膜周部，紧邻三尖瓣隔瓣和主动脉瓣。
“看这里。”江屿指着屏幕，“缺损上缘距离主动脉瓣环只有2毫米。如果用涤纶补片，缝线必须避开主动脉瓣，但补片本身有一定厚度，可能造成主动脉瓣变形。而自体心包片柔软，可以修剪成更贴合的型状。”
他放下探头，看向李建国：“在心脏外科，有时‘快’不是最重要的。‘准’和‘稳’更重要。多花十分钟取心包，可能避免一个需要二次手术的并发症。这个时间，值得花。”
李建国恍然大悟：“我明白了。”
“好，开始手术。”
麻醉医生已经完成诱导，患儿进入深度麻醉状态。江屿拿起手术刀，但没有下刀。
“李主任，你来开胸。”
李建国的手有些颤斗。虽然他在急诊做过无数清创缝合，但开胸——尤其是儿科开胸——是完全不同的概念。儿童胸壁薄，胸骨软骨成分多，锯胸骨时用力稍大就可能伤及后方的大血管和心脏。
江屿看出他的紧张，轻声说：“记住三点：皮肤切口从胸骨上窝到剑突下，但要避开胸骨角，那里有胸腺，小儿胸腺大，容易出血。逐层分离时，电凝功率调到25瓦，小儿组织娇嫩，功率太大会造成组织坏死。锯胸骨时，先用儿科专用胸骨锯的细锯片，从下往上锯，遇到阻力就停，可能是锯到对侧骨膜了。”
李建国点头，接过手术刀。刀尖触到皮肤的瞬间，他能感受到那种独特的阻力——小儿皮肤弹性好，需要稍用力才能切开。一刀下去，鲜血渗出，但很快被电凝止住。
一层，两层，三层。胸骨暴露。
他拿起胸骨锯，江屿的手轻轻复在他的手上。
“感受这个力度。”江屿带着他的手，让锯片接触胸骨，“不要压，让锯片自己‘吃’进去。就象用锯子锯木头，不是用力压，而是均匀地前后运动。”
嗡嗡的锯声中，胸骨缓缓分开。李建国屏住呼吸，直到看见淡蓝色的心包在胸骨后微微起伏，才长长呼出一口气。
“很好。”江屿松开手，“出血量不到10毫升。接下来是开心包。”
这一步更考验精细操作。小儿心包薄而透明，紧贴心脏，剥离时稍有不慎就可能划破心肌。李建国用镊子轻轻提起心包，江屿递给他心包剪。
“剪的时候，剪刀尖端要向上翘，避免伤到下面的心脏。先剪一个小口，然后沿着中线纵行剪开。”
心包打开，心脏完全暴露。那一刻，即使是有二十年医龄的李建国，也感到了震撼。
六岁儿童的心脏，只比成人拳头略小，在胸腔中有力地搏动着。由于室缺的存在，左心室负荷过重，已经出现代偿性肥厚。肺动脉因为长期承受高压，明显增粗，血管壁在无影灯下泛着不健康的灰白色。
“看到异常了吗？”江屿问。
李建国仔细观察：“右心室前壁可以看到震颤——这是室缺分流血流冲击产生的。。另外……左心耳稍大，可能左心房容量负荷也增加。”
“非常准确。”江屿满意地说，“现在创建体外循环。”
这是心脏手术最关键的一步。体外循环机将替代心脏和肺的功能，让心脏停跳，医生才能在静止无血的环境下进行精细操作。但体外循环本身也有风险：血液接触人工渠道会激活凝血系统和炎症反应；长时间的体外循环可能导致脑部和其他脏器损伤。
灌注师——负责操作体外循环机的专业人员——已经准备好。江屿开始插管：
首先是主动脉插管。在升主动脉前壁缝一个荷包，穿刺针进入，导丝引导，然后插入动脉灌注管。管子直径只有4毫米，但对这个患儿来说已经足够。
“注意，”江屿一边操作一边讲解，“小儿主动脉壁薄，插管时角度要小，顺着血管走行，避免形成夹层。打结固定时，力度要均匀，既不能滑脱，又不能勒破血管。”
然后是上下腔静脉插管。从右心房插入，分别引流上、下半身的静脉血。小儿血管细，插管要轻柔。
“下腔静脉插管容易损伤窦房结——心脏的起搏点。位置在右心房与上腔静脉交界处。如果损伤，术后可能出现心率过缓，需要安装起搏器。所以插管要浅，进入右心房2-3厘米就够了。”
插管完成，渠道连接体外循环机。江屿看了一眼灌注师：“开始转流。”
机器激活，血液从上下腔静脉被引出，经过氧合器（人工肺）加氧、去除二氧化碳，再由泵（人工心）泵回主动脉。患儿自身的循环逐渐被替代。
“降温。”江屿下令。
体外循环机的热交换器开始工作，血液温度缓慢下降。
此时，患儿的代谢率已经降到正常的一半，脏器对缺血缺氧的耐受性提高。江屿递给李建国一根灌注冷停跳液的管子。
“现在灌注心肌保护液。目的是让心脏停跳，同时给心肌提供能量底物，保护其在缺血期间不受损伤。晶体停跳液，温度4c。灌注压力不要超过80hg，小儿冠状动脉脆弱，高压可能损伤血管内皮。”
冰凉的停跳液灌注进冠状动脉。瞬间，心脏从规律的搏动，变为缓慢的颤动，然后完全静止。
手术室安静下来，只有体外循环机规律的运转声和麻醉机的呼吸音。
江屿和李建国对视一眼。
真正的挑战，现在开始。
静止的心脏象一件精致的雕塑，在无影灯下呈现淡淡的紫红色。室间隔缺损清淅可见——一个直径约12毫米的圆形孔洞，位于室间隔的膜周部。通过这个缺损，可以看到左心室的血流本应只流向主动脉，现在却有一部分分流到了右心室，导致右心负荷过重和肺动脉高压。
“现在，修补缺损。”江屿说，“但在这之前，我们需要决定修补路径。”
他指着心脏解剖：“传统的路径是经右心房，切开三尖瓣，暴露室缺。优点是创伤小，不损伤心室肌肉。但这个患儿的室缺位置偏前，经心房路径暴露困难。”
“那经右心室？”李建国问。
“右心室切开会影响右心功能，尤其是这种已经有肺动脉高压的患儿，右心室功能本就处于代偿边缘。所以……”江屿顿了顿，“我选择经肺动脉路径。”
“肺动脉？”
“对。你看，室缺的上缘紧邻主动脉瓣，下缘靠近三尖瓣。但从肺动脉瓣看下去，正好可以直视缺损。而且肺动脉已经因为高压而扩张，切开后容易缝合，对功能影响最小。”
这是典型的江屿式思维——不按教科书套路，而是根据患者具体情况选择最优路径。前世的江时安也擅长此道，但他更多是为了追求技术上的“完美”和“创新”，而江屿是为了“最适合”。
江屿在肺动脉主干前壁做了一个纵行切口。肺动脉壁因为高压而增厚，但仍有良好的弹性。切口打开，肺动脉瓣的三片瓣叶清淅可见。通过瓣口往下看，室缺就象井底的一个洞口。
“现在，修补材料。我们用心包片。”
江屿之前已经取下一块自体心包，浸泡在生理盐水中。此时他将其修剪成合适的大小和型状——不是简单的圆形，而是类似哑铃形，这样缝合后张力分布更均匀。
“缝线用4-0 prolene线，带心包垫片。每一针都要精确：进针点距离缺损边缘3毫米，太近容易撕脱，太远可能损伤传导束——记住，室缺的后下缘有希氏束经过，那是心脏的电路主干，损伤了会导致完全性房室传导阻滞。”
李建国屏住呼吸，看江屿下第一针。
针尖刺入心肌组织，穿过，出针。动作流畅得象练习过千百遍。但李建国知道，这种流畅背后是无数次的失败和总结——只是他不知道，那些经验来自另一个时空的积累。
一针，两针，三针……江屿的缝合速度不快，但每一针都精准。。打结时力度适中，既让补片贴合严密，又不勒伤组织。
“你看，”江屿一边缝一边讲解，“缝合不是简单地把洞补上，还要考虑心脏复跳后的血流动力学。补片要略凸向左心室侧，因为左室压力高，这样血流冲击时补片会更贴合，减少残馀分流。另外，缝合要避开主动脉瓣，避免造成主动脉瓣关闭不全。”
十五分钟后，最后一针打结。补片完美复盖缺损，边缘整齐，没有皱褶。
“现在，测试。”江屿说。
他用一个钝头的注射器，从右心室侧向缺损处轻轻注水。水流被补片完全阻挡，没有渗漏。
“好，修补完成。下一步，复温。”
体外循环机开始反向工作，血液温度缓慢回升。与此同时，江屿开始排气——心脏停跳期间，心腔内会积存空气，如果不排出，复跳后空气进入冠状动脉，会导致心肌梗死。
他轻轻摇晃心脏，让气泡从心尖部升到主动脉根部。然后在主动脉根部插了一根排气针，看着细小气泡从针管中冒出，直到完全排净。
他撤除主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流。几秒钟后，静止的心脏开始颤动——起初是微弱的、不协调的颤动，然后逐渐变得有力、规律。
“窦性心律！”麻醉医生报告。
监护仪上，心电图从一条直线，恢复为规整的p-qrs-t波形。虽然偏低，但对于刚复跳的心脏来说，已经是很好的开端。
“血氧？”江屿问。
这是一个关键指标。室缺修补后，左向右分流消失，静脉血不再混入动脉血，血氧饱和度应该接近100。如果修补不完全，存在残馀分流，血氧就无法达到这么高。
江屿长长舒了口气。手术的内核部分成功了。
接下来的步骤相对常规：逐步减少体外循环流量，让心脏承担越来越多的泵血功能；确认血流动力学稳定后，撤离体外循环；拔除各种插管，止血，关胸。
但就在准备关胸时，意外发生了。
“血压下降！”还在掉！”
江屿立刻看向监护仪。分，中心静脉压升高到15hg，但血压持续下降。这是典型的心脏压塞征象——心包腔内出血或积液，压迫心脏，限制其舒张和收缩。
“打开！”江屿当机立断。
刚缝合的心包被重新剪开。果然，心包腔内积存了约100毫升血性液体，大部分来自心包切口的渗血。心脏在积液中如同被裹在湿布袋里，搏动受限。
“吸引器。”
积液被吸除，心脏瞬间“松绑”，搏动变得有力。
但问题还没解决——出血点在哪里？
江屿仔细检查。主动脉插管处、心房切口、心包边缘……最后，他在肺动脉切口的上缘发现了一个小出血点。因为肺动脉高压，血管壁脆性增加，缝合时有一针穿过了全层但打结不够紧，术后在压力下逐渐渗血。
“李主任，你看，”江屿指着出血点，“这就是为什么心外科医生必须有‘强迫症’。每一针都要确认止血，每一个结都要检查是否牢固。因为你不知道，术后哪个小出血点会在压力下变成大问题。”
他用4-0线补缝了一针，彻底止血。再次检查所有可能出血的部位，确认无误后，才开始关胸。
这一次，他在心包下端留了一个引流口，放置引流管，防止再次积液。
“关胸吧。”江屿说。
手术结束，墙上的时钟指向下午一点四十分。手术历时四个半小时，比预计多了一个小时，但考虑到是教程手术，这个时间可以接受。
患儿被送往心脏外科监护室。李建国跟着转运床，看着孩子胸口的敷料，有种不真实感——就在几个小时前，这个孩子的心脏上有一个大洞；现在，洞被补上了，他有机会象正常孩子一样长大、奔跑、上学。
走廊里，江屿摘下口罩，脸上有明显的疲惫，但眼睛明亮。
“李主任，感觉怎么样？”
“像……像做了一场梦。”李建国老实说，“我以前觉得心外科是神才能做的领域。但今天我发现，神也是从第一针开始学的。”
江屿笑了：“记住今天的感觉。当你回云山，面对第一个需要手术的孩子时，可能会害怕，可能会怀疑自己。但那时你要想起今天——你已经在真正的心脏上缝过针，已经救过一个孩子。那种经验，会给你勇气。”
他们走到医生休息室。江屿倒了两杯水，递给李建国一杯。
“基层心外科的难点，从来不是技术本身。”江屿靠在墙上，慢慢喝水，“技术可以学，设备可以买。真正的难点，是‘敢不敢’。敢不敢在条件有限的情况下承担责任，敢不敢在孤立无援时做出决定，敢不敢在所有人都说‘转走吧’时说‘我能做’。”
李建国沉默。他想起了三天前的那个夜晚，江屿连夜冒雨赶到云山，在一个简陋的手术室里，救活了那个新生儿。那时他只觉得江屿勇敢，现在他明白了——那种勇敢背后，是无数次的练习和准备，是对自己能力的清淅认知。
“江医生，”他问，“你为什么愿意教我们？我们学成了，可能会分流掉一些原本该来大医院的患者。这对你和医院来说，不是损失吗？”
江屿看着窗外。下午的阳光通过玻璃，在走廊地面上投下明亮的光斑。远处，患者家属在等待区坐着，有的在祈祷，有的在哭泣，有的在麻木地玩手机。
“李主任，你见过放弃治疔的患者家属吗？”
“见过很多。”
“他们的表情是什么样的？”
李建国回想：“有的哭，有的骂，有的……面无表情，就象灵魂已经死了。”
“我见过更多。”江屿轻声说，“在前世的记忆里——抱歉，说错了，是在这些年里。我见过一个父亲，因为凑不齐手术费，在医院门口跪了一夜。我见过一个母亲，抱着死去的孩子，问我‘医生，是不是因为我们穷，所以孩子该死’。我见过一个老人，签了放弃治疔同意书后，走到窗边，差点跳下去。”
他转过头，看着李建国：“医学的目标是什么？是让顶尖医院的医生做越来越多的高难度手术，拿到越来越多的论文和奖项？还是让更多患者，无论贫富、无论城乡，都能得到及时有效的治疔？”
“当然是后者……”
“但现实是前者。”江屿说，“资源向顶端集中，技术向复杂发展，费用越来越高，能受益的人越来越少。这不对。医学应该是普惠的，应该是温暖的。所以我要教你们，不是因为高尚，而是因为这是正确的路——让技术下沉，让能力扩散，让每一个县级医院都能处理常见的心外科急症。这样，那些父亲就不用跪一夜，那些母亲就不用问那个问题，那些老人就不用走到窗边。”
李建国感到眼框发热。这个年轻的医生，有着与他年龄不符的深刻和坚定。
“江医生，我会好好学。”他说，“等我回云山，我要创建我们县第一个心外科团队。虽然可能只能做简单的室缺、房缺，但至少，孩子们不用再等死了。”
江屿拍拍他的肩膀：“这就够了。星星之火，可以燎原。”
窗外，天空湛蓝。医院花园里，几个康复期的患者在散步，其中一个孩子穿着病号服，正在笨拙地学走路，旁边的父母小心地护着。
江屿看着那个孩子，想起了前世的一个画面：
那是江时安五十岁生日那天。他在自己建造的时安医疗中心顶楼，看着楼下如蚁群的人群。助理沉星河问：“老师，您已经站在医学的巅峰了，接下来有什么目标？”
江时安沉默了很久，说：“我想知道，楼下那些人，他们的心跳是否都健康。”
但那时，他已经离楼下那些人太远了。他的技术、他的成就、他的帝国，把他高高托起，也把他牢牢隔离。
这一世，江屿选择留在人群里。
不是俯视，而是并肩。