周五，清晨六点二十分。
海城医院心脏外科医生办公室的灯光在黎明前的黑暗中显得格外孤寂。江屿坐在办公桌前，面前摊开三份完全不同的病历，每一份都代表着一个生命悬于生死边界，每一份都需要他在医学的钢丝上做出决择。
第一份属于17床的孙立国，68岁，终末期缺血性心肌病。超声显示左心室射血分数（lvef）仅剩15，心脏象一只疲惫不堪的老泵，每一次收缩都耗尽全力却只能送出微不足道的血流。患者已经在重症监护室（icu）住了47天，依赖主动脉内球囊反搏（iabp）和静脉强心药维持生命体征。心脏移植等待名单上排第89位，以o型血的稀缺程度，可能永远等不到那一天。
第二份属于9床的刘小芸，14岁，先天性矫正型大动脉转位（tga）合并系统性心室衰竭。这是一种罕见而复杂的心脏畸形，她的解剖右心室承担着系统泵血功能，经过十四年超负荷工作终于衰竭。肺血管阻力（pvr）高达8 wood单位，已经不适合做传统的心脏移植。唯一的希望是心肺联合移植，但等待时间更长，手术风险更高。
第三份最薄，属于昨天刚入院的23床陈阿婆，82岁，急性st段抬高型心肌梗死（stei）后心源性休克。家属要求“全力抢救”，但江屿知道，以陈阿婆的年龄、基础病（糖尿病、慢性肾病3期）、以及梗死范围（前壁广泛导联），即使做急诊经皮冠状动脉介入治疔（pci），死亡率仍超过70，且大概率遗留严重心功能不全和长期卧床。
三个患者，三种困境，三条濒临断裂的生命线。医学教科书上不会教医生如何在这些情况下选择——因为理论上，每个生命都值得全力救治。但现实中，资源有限，时间有限，医生必须做出排序。
江屿的笔尖在第一份病历上停留，写下今天的查房计划：
1孙立国：评估心室辅助设备（vad）植入可行性。，术后抗凝管理复杂，患者家庭月收入不足5000。
2刘小芸：联系国内心肺移植中心，评估转诊可能。但转诊费用、等待期间的管理、术后抗排斥治疔费用（年均5-8万）都是问题。
3陈阿婆：与家属再次沟通，明确治疔目标。是追求生命的延长，还是生命质量的保障？
写完这些，他靠在椅背上，闭上眼睛。窗外的天空开始泛白，从深蓝渐变成靛青，再染上晨曦的淡金。这个时刻本该充满希望，但江屿心中只有沉重的责任——他手中的每一个决定，都可能改变一个家庭的命运，甚至决定一个生命的去留。
手机震动，是江时安发来的信息：“股东大会材料基本准备完毕。下周开始拜访主要股东。你那边如何？”
江屿回复：“有三个棘手病例，都在边界上。需要做决择。”
几秒后，江时安的电话直接打了过来：“具体说说。”
江屿简要描述了三个患者的情况。电话那头沉默了片刻，然后江时安说：“听起来象是一个医学伦理的经典困境——资源有限时的分配正义。你怎么想？”
“我在想，”江屿缓缓说，“医学的边界到底在哪里？我们能用技术延长生命，但延长的是生命还是痛苦？我们能做复杂手术，但做手术是为了医生技术的展示，还是患者真正的需要？当资源有限时，谁该优先？年轻的患者，还是为社会贡献更多的老人？”
这些问题没有标准答案，但每个医生都必须面对。江时安在电话那头深吸一口气：“我年轻时也经常遇到这种困境。我的选择总是——选技术挑战最大的，选最能证明我能力的，选最能产生学术成果的。”
“那现在呢？”
“现在……”江时安停顿了一下，“现在我可能会问：哪个患者最需要？哪个家庭最能承受？哪个选择最有温度？但说实话，我也不知道正确答案。”
这种坦诚很难得。江屿知道，江时安正在经历痛苦的转变——从一个相信技术能解决一切的专家，到一个理解医学复杂性的医者。
“江教授，”江屿说，“我准备今天上午开个家庭会议，和三组家属一起谈。不是单独谈，是坐在一起谈。让他们知道彼此的处境，让他们理解医疗资源的有限，让他们……一起参与决择。”
这个提议很大胆。传统的医疗决策是医生与单个家庭闭门商议，很少让不同患者家属共同讨论。但江屿认为，透明和共享可能带来更合理的分配。
“风险很大。”江时安提醒，“家属可能会互相比较，产生怨恨。”
“但隐瞒的代价更大。”江屿说，“当资源不足时，总有人得不到。与其让医生独自承担决择的压力，不如让所有人理解现实的困境，共同查找最合理的方案。”
电话那头沉默了很久。然后江时安说：“你有勇气。如果……如果你需要支持，我今天可以飞过去。”
“不用，您忙股东大会的事。”江屿看看时间，“我要去查房了。保持联系。”
挂掉电话，晨光已经完全照亮了办公室。新的一天开始了，新的挑战也开始了。
江屿站起来，穿上白大褂。白大褂的左胸口口袋里，除了听诊器、笔、便签纸，还多了一样东西——是王大山送的那个手工护身符。粗糙的红绳，朴素的木珠，却提醒着他医学最本质的意义：不是冰冷的技术，是温暖的人性连接。
上午八点，心脏外科病房。
查房队伍比平时更加庞大。除了常规的住院医师、实习生，还有几位从“燎原计划”来观摩的基层医生，以及特意赶来的医学伦理委员会成员。大家都知道，今天的三个病例将涉及艰难的伦理决择。
第一站，icu的17床。
孙立国躺在病床上，身上连接着心电监护、iabp泵、输液泵、呼吸机等设备。他面色灰暗，眼窝深陷，每一次呼吸都显得费力。看到江屿，他艰难地动了动手指。
“孙叔，今天感觉怎么样？”江屿俯身问。
“累……江医生……我太累了……”声音细若游丝。。他拿起听诊器，双肺底可闻及湿罗音，心音遥远，可闻及舒张期奔马律（s3心音）。。”。”
液体潴留，肾功能恶化——这是终末期心衰进入多器官功能衰竭的标志。江屿在心里快速计算：患者需要更强的心室支持，但肾功能不全限制了利尿剂的使用；需要更积极的血液净化，但低血压增加了crrt（持续性肾脏替代治疔）的风险。。”江屿做出决定，“准备做右心导管检查，评估肺动脉压力和肺毛细血管楔压（pcwp）。”
“江医生，”孙立国的儿子小声问，“我爸他……还有希望吗？”
这个问题很难回答。江屿示意家属到谈话室，同时让团队继续查房。
谈话室里，孙立国的儿子、女儿、老伴都在。三个人的眼睛都布满血丝，显然又度过了一个不眠之夜。
“我直接说吧。”江屿调出超声图象，“孙叔的心脏功能已经到了极限。目前的治疔只能勉强维持，但无法逆转。如果不升级治疔，可能撑不过一周。”
“怎么升级？”儿子急切地问。
“有两个选择。”江屿竖起两根手指，“第一，植入心室辅助设备（vad）。这是一个人工泵，植入左心室，帮助心脏泵血。可以延长生命，为心脏移植争取时间。但费用很高——设备本身30万，手术费10万，术后每年抗凝和监测费用约5万。”
家属的脸色都变了。这个数字对他们来说是天方夜谭。
“第二，”江屿继续说，“考虑转向姑息治疔。主要目标是减轻痛苦，提高最后阶段的生活质量，而不是延长生命。”
女儿哭了：“江医生，我们……我们没钱啊……为了给我爸治病，房子已经抵押了，亲戚借遍了……30万，我们一辈子也攒不下这么多钱……”
老伴握住江屿的手，手在颤斗：“江医生，有没有……便宜点的办法？”
江屿感到胸口一阵闷痛。这就是中国医疗的现实——技术有了，但很多人用不起；希望有了，但很多人够不着。
“孙婶，”他轻声说，“医院有减免政策，我可以帮忙申请大病救助，还有‘生命接力基金’。但即使这样，自付部分可能也要十几万。而且vad植入后，还需要长期管理，你们需要有心理准备。”
家属陷入了沉默。十几万对他们来说依然是天文数字，但这是父亲活命的唯一希望。
“我们……我们再想想……”儿子艰难地说。
“好，今天下午给我答复。”江屿说，“但我要提醒你们，孙叔的情况很危重，没有太多时间等待。”
离开谈话室时，江屿感到一种深深的无力。他知道，这个家庭很可能选择放弃——不是不想救，是救不起。而医学对此无能为力。
第二站，普通病房9床。
刘小芸的情况完全不同。14岁的女孩躺在病床上，脸色苍白但眼神明亮。她正在用平板计算机看动画片，看到江屿进来，露出一个虚弱的微笑。
“江叔叔早。”
“小芸早。”江屿检查了她的情况，“昨晚睡得好吗？”
“还好，就是呼吸有点费劲。”女孩说，“江叔叔，我还能去上学吗？下个月有数学竞赛，我想参加。”
这个问题让江屿喉咙发紧。这个女孩不知道自己的心脏已经衰竭到何种程度，不知道她可能等不到下个月的竞赛。
“小芸先好好养病，等好了再去上学。”江屿摸摸她的头，然后转向家属。
刘小芸的父母都是中学老师，知识分子，对女儿的病情有清淅的认知。他们已经在网上查阅了大量资料，知道tga合并心室衰竭的严重性。
“江医生，”父亲直截了当，“我们咨询了bj、上海的专家，都说心肺联合移植是唯一希望。您认为呢？”
江屿调出检查结果：“小芸的肺血管阻力高达8 wood单位，确实不适合单独心脏移植。但心肺联合移植等待时间更长，手术风险更高，术后管理更复杂。而且……”他顿了顿，“费用也更高。全套下来可能需要80-100万。”
母亲捂住嘴，眼泪无声滑落。父亲握住妻子的手，声音还算稳定：“钱的事我们会想办法。但江医生，以您的经验，成功率高吗？”
“根据国际心肺移植协会（ishlt）的数据，心肺联合移植的1年生存率约70，5年生存率约50。”江屿诚实地说，“但小芸年轻，没有其他器官疾病，这是她的优势。如果手术成功，她有机会恢复正常生活，甚至上学、工作、结婚生子。”
“那……等待时间呢？”
“很难说。心肺供体比心脏供体更稀缺，等待时间可能一年，也可能更久。在等待期间，需要药物支持，可能还需要vad过渡。”
又是一个艰难的决择——投入巨大资源，承担巨大风险，只为争取一个不确定的未来。但面对14岁女儿渴望活下去的眼神，哪个父母能轻易放弃？
“我们治。”父亲坚定地说，“倾家荡产也要治。江医生，拜托您帮我们联系移植中心，我们全力配合。”
离开病房时，江屿感到肩上的担子更重了。这个家庭选择了战斗，但战斗的代价可能是整个家庭的未来。如果治疔失败，他们将人财两空；即使成功，也将背负沉重的债务。
第三站，23床。
陈阿婆的情况最让人揪心。82岁的老人因为急性心梗被送来，虽然做了急诊pci开通了血管，但心肌损伤已经造成。她躺在病床上，呼吸急促，意识时而清醒时而模糊。三个子女围在床边，表情焦虑。
“江医生，我妈今天能转到普通病房吗？”大儿子问。。这不是能转出icu的指征。
“陈先生，我需要和你们谈谈。”江屿再次来到谈话室。
这次他选择更直接的方式：“陈阿婆的情况很严重。虽然我们开通了血管，但心肌损伤范围太大，心脏泵功能严重受损。即使度过急性期，也可能遗留严重心衰，需要长期卧床，反复住院。”
“那……那怎么办？”二女儿问。
“我们需要明确治疔目标。”江屿看着三位子女，“是继续积极治疔，用一切手段延长生命，哪怕延长的是卧床不起、反复住院的生命？还是转向舒缓治疔，主要控制征状、减轻痛苦，让老人家在相对舒适中走完最后的路？”
这个问题太残忍，子女们都无法立刻回答。中国人传统观念里，“放弃积极治疔”常被视为“不孝”。但真正的孝道是什么？是让母亲在icu里插满管子、痛苦挣扎地多活几个月，还是让她在家人陪伴下、相对舒适地走完最后时光？
“江医生，”小儿子哽咽着说，“我们……我们想让我妈少受点罪。她这辈子太苦了，年轻时拉扯我们三个，老了又一身病。我们不想让她最后还在医院里受苦。”
大女儿点头：“但我们又怕……怕别人说我们不孝，怕我妈怪我们……”
“我理解。”江屿轻声说，“这是一个非常艰难的决定。我建议你们三兄妹好好商量，也问问陈阿婆本人的意愿——如果她还能表达的话。记住，医学的目标不是不惜一切代价延长生命，是在生命质量和长度之间查找平衡。”
离开谈话室时，江屿看了看时间：上午九点四十七分。查房用了将近两小时，但真正的挑战还没开始——下午的家庭会议，将把三个家庭的命运放在同一张桌子上讨论。